Autodichiarazione COVID-19

Kinesfera ASD
AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTICOLI 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000

NATA/O A (obbligatorio)

IL (obbligatorio)

IN QUALITA’ DI GENITORE/TUTORE DEL MINORE

NOME E COGNOME GENITORE (in caso di minore)

NATA/O A

IL

DICHIARA PER SE’ ED EVENTUALMENTE PER IL MINORE, SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’, COLPEVOLE CHE FALSE DICHIARAZIONI POSSONO ESSERE PERSEGUIBILI PENALMENTE, NEGLI ULTIMI 14 GG. DI:
***(barrare le singole caselle in caso di risposta affermativa)
- non essere stato sottoposto alla misura di quarantena ovvero di non essere risultato positivo al SARS-COV-2
- non aver avuto sintomi quali tosse, raffreddore, febbre associati a difficoltà respiratoria, nausea, perdita di gusto e olfatto, diarrea, o altri sintomi correlati al SARS-COV-2
- non ha conviventi con sintomi di cui sopra
- non ha avuto contatti con casi accertati di sars-cov-2 o con persone positive al, o comunque anche se negative sottoposte alla quarantena in quanto a loro volta essere venuti a contatto con casi sospetti o accertati di SARS-COV-2
- non è risultato positivo al tampone per la ricerca del virus SARS-COV-2
- non aver contratto il SARS-COV-2

Di AVERE contratto il COVID 19 e di avere effettuato dopo la guarigione clinica DUE tamponi a distanza di 24 ore risultati NEGATIVI rispettivamente in data (non compilare in caso di non positività al SARS-COV-2):

e in data:

rispettando il periodo di isolamento sociale di 14 giorni terminato in data:

IL/LA SOTTOSCRITTA ATTESTA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’ CHE QUANTO SOPRA DICHIARATO CORRISPONDE AL VERO, CONSAPEVOLE DELLE CONSEGUENZE CIVILI E PENALI DI UNA FALSA DICHIARAZIONE, ANCHE IN RELAZIONE AL RISCHIO DI CONTAGIO ALL’INTERNO DELLA STRUTTURA SPORTIVA ED ALLA PRATICA DI ATTIVITA’ SPORTIVE (ART. 46 D.P.R. N. 445/2000)
DICHIARA INOLTRE DI AVER PRESO VISIONE DELLA CARTELLONISTICA INFORMATIVA AFFISSA IN BACHECA IN RECEPTION RELATIVA ALLE MISURE DA ADOTTARE PER IL CONTENIMENTO E LA DIFFUSIONE DEL COVID-19 E DI ESSERE STATO ADEGUATAMENTE INFORMATO CIRCA LE MODALITA’ DI ACCESSO ALLE ATTIVITA’, L’ENTRATA E L’USCITA DALLA STRUTTURA.
E’ A CONOSCENZA CHE, IN CASO DI IMPROVVISI SINTOMI COMPATIBILI CON INFEZIONE DA COVID-19 VERRA’ IMMEDIATAMENTE ISOLATA/O DAL RESTO DEL GRUPPO E, NEL RISPETTO DELLE PROCEDURE DI PRIMO INTERVENTO AZIENDALE INDICATE, DOVRA’ ESSERE AVVISATO IL MEDICO PER L’ATTUAZIONE DELLE MISURE DI SANITA’ PUBBLICA OBBLIGATORIE.
SI RICORDA CHE E’ OBBLIGATORIO INDOSSARE LA MASCHERINA SEMPRE TRANNE DURANTE L’ATTIVITA’ FISICA.
INOLTRE AUTORIZZA KINESFERA ASD AL TRATTAMENTO DEI PROPRI DATI PERSONALI PARTICOLARI CONTENUTI

LUOGO (obbligatorio)

DATA (obbligatoria)

FIRMA (obbligatoria)


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