Modulo Liberatoria Lezione di Prova

    KINESFERA ASD
    Via Ligabue 15, Castelfranco Emilia (MO)
    info@kinesferastudio.com www.kinesferastudio.com
    C.F 94186250364

    LIBERATORIA PER PROVA OCCASIONALE DIMOSTRATIVA

    NOME DELL'INTERESSATO ALLA PROVA (obbligatorio):

    COGNOME DELL'INTERESSATO ALLA PROVA (obbligatorio):

    DATA DI NASCITA (obbligatoria):

    LUOGO DI NASCITA (obbligatorio):

    CODICE FISCALE (obbligatorio):

    INDIRIZZO (obbligatorio):

    CAP (obbligatorio):

    CITTA' (obbligatoria):

    PROVINCIA (obbligatoria):

    TEL/CELL (obbligatorio):

    MAIL (obbligatoria):

    NOME DEL TUTORE (se minorenne):

    COGNOME DEL TUTORE (se minorenne):

    DATA DI NASCITA:

    LUOGO DI NASCITA:

    CODICE FISCLALE:

    INDIRIZZO:

    CAP:

    CITTA':

    PROVINCIA:

    Pienamente consapevole dei rischi di infortunio connessi allo svolgimento (avendo ricevuto specifica informativa dal personale)

    CHIEDE

    Di poter frequentare, o di poter far frequentare (in caso di minore) la lezione di prova presso KINESFERA ASD. Esonero espressamente compiutamente KINESFERA ASD, nonchè CSI, i suoi dirigenti e tecnici, a tutti i sensi di legge, di qualsiasi responsabilità od onere per eventuali danni subiti alla persona o cose proprie durante il periodo di prova.

    DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
    Io sottoscritto , letta l’informativa resa ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE/2016/679 e ai sensi dell’art. 13 del DLgs 30/06/2003 n. 196, acconsento al trattamento dei miei dati personali nelle modalità e per le finalità indicate.

    LUOGO (obbligatorio):

    DATA (obbligatorio):

    FIRMA (del genitore in caso di minore):


    Torna indietro